新生兒缺氧缺血性腦病
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新生兒缺氧缺血性腦病是指在圍產(chǎn)期窒息而導(dǎo)致寶寶腦的缺氧缺血性損害，臨床出現(xiàn)的一系列腦病表現(xiàn)。這種病不僅嚴(yán)重威脅著新生寶寶的生命，并且是新生兒期后致殘致病中最常見的病因之一。
該病無特效治療方法，應(yīng)著力預(yù)防胎兒宮內(nèi)窘迫，并提高新生兒窒息復(fù)蘇水平。在分娩過程中要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎兒心率，及早發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)窘迫，選擇最佳方式盡快結(jié)束分娩。生后窒息的新生兒，應(yīng)爭分奪秒地建立有效呼吸和完善的循環(huán)功能，盡量減少生后缺氧對腦細(xì)胞的損傷。窒息復(fù)蘇后的新生兒要密切觀察神經(jīng)癥狀和監(jiān)護(hù)各項生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)有異常神經(jīng)癥狀如意識障礙、肢體張力減弱、以及原始反射不易引出，便應(yīng)考慮本病的診斷，及早給予治療，以減少存活者中后遺癥的發(fā)生率。
新生兒缺氧缺血性腦病容易造成新生兒腦損傷，是一種可致命的危險性疾病。新生兒缺氧缺血性腦病多是由于圍產(chǎn)期窒息引起的。
圍產(chǎn)期窒息是新生兒缺氧缺血性腦病的主要病因。凡是造成母體和胎兒間血液循環(huán)和氣體交換障礙，使血氧濃度降低者均可造成窒息。由宮內(nèi)窒息引起者占50%，娩出過程中窒息占40%，先天疾病所致者占10%。
引起新生兒缺氧缺血性腦損害的因素很多：
1、缺氧
（1）圍產(chǎn)期窒息：包括產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后窒息，宮內(nèi)缺氧、胎盤功能異常、臍帶脫垂、受壓及繞頸；異常分娩如急產(chǎn)、滯產(chǎn)、胎位異常;胎兒發(fā)育異常如早產(chǎn)、過期產(chǎn)及宮內(nèi)發(fā)育遲緩。
（2）呼吸暫停：反復(fù)呼吸暫�？蓪�(dǎo)致缺氧缺血性腦損傷。
（3）嚴(yán)重肺部感染：新生兒有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病，如嚴(yán)重肺部感染也可致此病。
2、缺血
（1）嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)疾�。盒牟E停和心動過緩，嚴(yán)重先天性心臟病，重度心力衰竭等。
（2）大量失血：大量失血或休克。
（3）嚴(yán)重顱內(nèi)疾�。喝顼B內(nèi)出血或腦水腫等。
在新生兒缺氧缺血性腦病因中新生兒窒息是導(dǎo)致本病的主要原因，產(chǎn)前和產(chǎn)時窒息各占50%和40%，其他原因約占10%。
孕婦在孕期應(yīng)按時產(chǎn)檢，產(chǎn)前應(yīng)積極和醫(yī)護(hù)人員溝通，最大程度避免圍產(chǎn)期窒息導(dǎo)致新生兒患缺氧缺血性腦病。
新生兒缺氧缺血性腦病是由于圍產(chǎn)期窒息導(dǎo)致的，寶寶分娩出后可見與正常足月兒的外貌和表現(xiàn)均有所不同。新生兒缺氧缺血性腦病患兒臨床上會有一系列癥狀表現(xiàn)：
1、多為足月適于胎齡兒、具有明顯宮內(nèi)窘迫史或產(chǎn)時窒息史。
2、不同程度的意識障礙，輕型僅有激惹或嗜睡;重型明顯抑制、昏迷。
3、前囟飽滿、骨縫分離、頭圍增大，有腦水腫表現(xiàn)。
4、驚厥：多見于中、重型病例，驚厥可為不典型局灶或多灶性，陣攣型和強(qiáng)直性肌陣攣型。發(fā)作次數(shù)不等，多在生后24小時發(fā)作，24小時以內(nèi)發(fā)作者后遺癥發(fā)病率明顯增加。
6、原始反射異常：如擁抱反射過分活躍、減弱或消失。吸吮反射減弱或消失。
7、出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，有呼吸節(jié)律不齊、呼吸暫停、以及眼球震顫、瞳孔改變等腦干損傷表現(xiàn)。HIE的臨床癥狀以意識狀態(tài)、肌張力變化和驚厥最重要，是區(qū)別腦病嚴(yán)重程度和后遺癥的主要指標(biāo)。
此外，可根據(jù)不同癥狀表現(xiàn)，將新生兒缺氧缺血性腦病分為三種程度：
輕度：過度覺醒狀態(tài)、易激惹、興奮和高度激動性（抖動、震顫），肌張力正常，擁抱反射活躍，吸吮反射正常，呼吸平穩(wěn)，無驚厥。癥狀多在3天內(nèi)逐漸消失，預(yù)后良好。
中度：抑制狀態(tài)、嗜睡或淺昏迷、肌張力低下，50%病例有驚厥發(fā)作、呼吸暫停和擁抱、吸吮反射減弱。足月兒上肢肌張力降低比下肢嚴(yán)重，提示病變累及矢狀竇旁區(qū)。早產(chǎn)兒如表現(xiàn)為下肢肌張力降低比上肢重，則提示病變?yōu)槟X室周圍白質(zhì)軟化。如癥狀持續(xù)7～10天以上，可能有后遺癥。
重度：患兒處于昏迷狀態(tài)，肌張力極度低下，松軟，擁抱反射、腱反射消失，瞳孔不等大，對光反應(yīng)差，前囟隆起，驚厥頻繁，呼吸不規(guī)則或暫停，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。重度患兒病死率高，存活者常留后遺癥。
發(fā)生分娩意外后，若醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)新生兒可能患有缺氧缺血性腦病，則需要給新生兒進(jìn)行身體檢查，明確病情后及時進(jìn)行治療。新生兒缺氧缺血性腦病可做以下檢查：
一、實驗室檢查：
1、生化指標(biāo)測定：神經(jīng)烯醇化酶(NSE)、S-100蛋白(S-100)和腦型肌酸磷酸激酶(CK-BB)存在于神經(jīng)組織的不同部位，HIE后6～72h它們在血液和腦脊液中的升高和腦損害程度呈正相關(guān)，能敏感地作為HIE早期診斷和評估預(yù)后的標(biāo)志物。
2、其他：根據(jù)病情選擇動脈血氣分析、血糖、電解質(zhì)、尿素氮、血小板、凝血酶原時間、凝血時間、纖維蛋白原等檢測。
二、輔助檢查
1、胸部X線檢查：常有吸入性肺炎。
2、頭顱CT檢查
輕度：散在、局灶性低密度影分布于2個腦葉。
中度：低密度影超過2個腦葉、白質(zhì)灰質(zhì)對比模糊。
重度：彌漫性低密度影，灰質(zhì)白質(zhì)界限消失，但基底節(jié)及小腦尚有正常密度。中、重度者常有顱內(nèi)出血。正常新生兒尤其是早產(chǎn)兒腦水分多，髓鞘發(fā)育不成熟，可存在廣泛的低密度，因此低密度的診斷CT值應(yīng)在18以下。在HIE急性期，腦水腫比較明顯，可能會掩蓋腦細(xì)胞損傷，并且病情還在變化之中，所以早期影像學(xué)檢查不能反映預(yù)后，需在2～4周后復(fù)查。
3、顱腦超聲檢查：普遍回聲增強(qiáng)、腦室變窄或消失，提示有腦水腫。腦室周圍高回聲區(qū)，多見于側(cè)腦室外角的后方，提示可能有腦室周圍白質(zhì)軟化。散在高回聲區(qū)，由廣泛散布的腦實質(zhì)缺血所致。局限性高回聲區(qū)，表明某一主要腦血管分布的區(qū)域有缺血性損害。
4、磁共振成像(MRI) MRI：不僅能檢出急性期HIE的存在、分布和嚴(yán)重性，而且能幫助判斷預(yù)后，還能發(fā)現(xiàn)髓鞘形成是否延遲或異常，以判斷神經(jīng)發(fā)育情況。
5、腦功能檢查
腦電圖(EEG)檢查：表現(xiàn)為節(jié)律紊亂、低波幅背景波上的棘慢波爆發(fā)或持續(xù)彌漫性慢活動;出現(xiàn)“爆發(fā)抑制”、“低電壓”甚至“電靜息”，則為重度HIE。腦電圖異常程度與病情輕重程度相平行。腦電圖正�；騿卧钫�，預(yù)后好;持續(xù)異常(等電位、低電位、快波、暴發(fā)抑制波形等)腦電圖，尤其是周期性、多灶性或彌漫性改變者，是神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的信號。
腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)：表現(xiàn)為出波延遲、潛伏期延長、波幅變平及波脫失。動態(tài)觀察V波振幅及V/I振幅比值，若持續(xù)偏低提示神經(jīng)系統(tǒng)損害。
多普勒超聲腦血流速度(CBV)測定：有助于了解腦灌注情況，高CBV提示存在腦血管麻痹和缺乏自主調(diào)節(jié)，低CBV提示存在廣泛的腦壞死、低灌注、甚至無灌流。
6、腦代謝監(jiān)測
磁共振頻譜(MRS)：MRS是一種無創(chuàng)傷性檢測體內(nèi)化學(xué)成分(如腦組織的ATP、磷酸肌酸、乳酸等)的方法，能在活體上測得腦組織的代謝情況，比MRI能更早期敏感地反映缺氧缺血腦損傷程度。
近紅外光譜測定技術(shù)(NIRS)：NIRS是近年來國外新興的光學(xué)診斷技術(shù)，可直接測出腦組織中氧合血紅蛋白及還原血紅蛋白的變化，實際了解腦內(nèi)氧合情況，間接反映腦血流動力學(xué)狀況及細(xì)胞內(nèi)生物氧化過程。
為了能為新生兒作出準(zhǔn)確的身體素質(zhì)判斷并預(yù)防圍產(chǎn)窒息導(dǎo)致新生兒患缺氧缺血性腦病，孕婦應(yīng)盡量選擇在醫(yī)院分娩，才能減少分娩意外對新生兒造成的傷害。
一旦發(fā)生圍產(chǎn)期窒息，新生兒極大可能患缺氧缺血性腦病。醫(yī)護(hù)人員需要馬上對患兒進(jìn)行身體檢查和治療。新生兒缺氧缺血性腦病治療的目的在于盡可能改善已經(jīng)受損害神經(jīng)元的代謝功能，維持體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定;同時應(yīng)予以控制驚厥、減輕腦水腫、改善腦血流和腦細(xì)胞代謝等特殊治療。
1、一般治療：
（1）糾正低血壓：保證充分的腦血流灌注，常用多巴胺每分鐘5-10μg/kg，靜脈滴注。
（2）糾正代謝性酸中毒：碳酸氫鈉2-3mEg/kg10%葡萄糖稀釋后緩慢靜滴。
（3）糾正低氧血癥和高碳酸血癥：必要時使用人工呼吸器。
（4）血鈣低于1.9mmol/L時可靜脈葡萄糖酸鈣。
（5）供給足夠的葡萄糖以滿足腦組織能量代謝需要：可按每分鐘6-8mg/kg給予。
（6）適當(dāng)限制液體入量：每日量50-60ml/kg。輸液速度在4ml/kg/h以內(nèi)。
2、控制驚厥：
首選苯巴比妥鈉，首次劑量給15-20mg/kg，如未止驚可按每次5mg/kg追加1-2次，間隔5-10分鐘，總負(fù)荷重為25-30mg/kg。第2日開始維持量每日4-5mg/kg(一次或分兩次靜脈注射)。最好能監(jiān)測血藥濃度，驚厥停止后一周停用。如驚厥頻繁發(fā)作可加用安定或水化氯醛。
3、控制顱壓增高：
選用地塞米松0.5mg/kg，速尿1mg/kg靜注，4-6小時后重復(fù)應(yīng)用。連用2-3次后若顱壓仍高，改用甘露醇0.25-0.5g/kg靜注，間歇4-6小時。力爭在48-72小時內(nèi)使顱壓明顯下降。
4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮藥等：
可用細(xì)胞色素C、三磷酸脲苷、輔酶A等，每日靜脈滴注，直至癥狀明顯好轉(zhuǎn);也可使用胞二磷膽堿100-125mg/日，稀釋后靜點，生后第2日開始每日一次靜滴;腦活素5ml以生理鹽水稀釋后靜滴，均可改善腦組織代謝。
治療必須持續(xù)至癥狀完全消失。中度HIE應(yīng)治療10-14日，重度HIE應(yīng)治療14-21日或更長。治療開始得愈早愈好，一般應(yīng)在生后24小時內(nèi)即開始治療。盡量避免生后各種病理因素加重腦損傷。
新生兒缺氧缺血性腦病會造成新生兒嚴(yán)重腦損害，即使治愈也可能留下后遺癥，致死率高。為了避免嬰兒剛出生便受到缺氧缺血性腦病的傷害，孕婦應(yīng)和醫(yī)護(hù)人員配合，積極采取措施預(yù)防分娩意外的發(fā)生。
孕婦應(yīng)定期做產(chǎn)前檢查，以便能及時發(fā)現(xiàn)和各種妊娠并發(fā)癥、合并癥等高危因素，使之避免或減少胎兒宮內(nèi)缺氧及難產(chǎn)的發(fā)生。若發(fā)現(xiàn)高危妊娠應(yīng)及時處理，避免早產(chǎn)和手術(shù)產(chǎn);提高產(chǎn)科技術(shù);對高危妊娠進(jìn)行產(chǎn)時胎心監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫并進(jìn)行處理。
醫(yī)務(wù)人員須認(rèn)真仔細(xì)觀察產(chǎn)程，及時發(fā)現(xiàn)和妥善處理胎兒宮內(nèi)缺氧及難產(chǎn)，以減輕或避免缺氧對腦組織的損害。在分娩過程中要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎兒心率，定時測定胎兒頭皮血pH和血氣，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)窘迫須及時給氧及靜注葡萄糖等藥物，并選擇最佳方式盡快結(jié)束分娩。
醫(yī)生應(yīng)正確掌握陰道助產(chǎn)與剖宮產(chǎn)術(shù)的指征，杜絕或減少困難的陰道助產(chǎn)術(shù)的發(fā)生。及時作好新生兒搶救的準(zhǔn)備。當(dāng)胎頭娩出后，立即擠凈口鼻內(nèi)粘液，生后再次擠出或吸出口、鼻咽部分泌物，并做好一切新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備工作。一旦發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，立即為產(chǎn)婦供氧，并準(zhǔn)備新生兒的復(fù)蘇和供氧。新生兒出生后宜平臥，頭部稍高，少擾動。
生后窒息的新生兒，要力爭在5分鐘內(nèi)建立有效呼吸和完善的循環(huán)功能，盡量減少生后缺氧對腦細(xì)胞的損傷。
對于新生兒缺氧缺血性腦病經(jīng)治療后痊愈的患兒，家長在日常應(yīng)留意觀察嬰兒身體情況，若發(fā)現(xiàn)異常需及時送院檢查治療，以降低后遺癥出現(xiàn)的幾率。
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