血友病預(yù)防治療普及難在何處

取消基因重組因子VIII的醫(yī)保限制將成出路

2016年世界 血友病 聯(lián)盟中國大會(huì)近期在西安古城成功落下帷幕。在本次會(huì)議上，來自國內(nèi)外的專家、學(xué)者共聚一堂，強(qiáng)調(diào)了重組因子VIII在血友病治療中的關(guān)鍵作用，呼吁需在我國加快普及采用重組因子VIII進(jìn)行血友病預(yù)防治療（持續(xù)替代治療），幫助患者有效控制 出血 ，避免殘疾，提高生活質(zhì)量。同時(shí)，出席本次大會(huì)的專家們也再次呼吁社會(huì)各界關(guān)注血友病，期望政府取消對(duì)重組因子VIII的醫(yī)保限制，從而幫助中國患者實(shí)現(xiàn)“血有止境，自由人生”的治療愿景。

作為本次大會(huì)的重要議題之一，不同重組因子VIII的抑制物發(fā)生率不同的話題引起了現(xiàn)場(chǎng)中外血友病權(quán)威專家的熱烈討論。據(jù)大會(huì)特邀嘉賓，來自澳大利亞皇家阿爾弗雷德王子醫(yī)院的Scott Dunkley博士的介紹，基因重組因子VIII是受到國際權(quán)威醫(yī)生組織指南推薦的血友病治療第一選擇。目前，臨床研究和真實(shí)世界一致證實(shí)，第三代全長(zhǎng)鏈基因重組因子VIII在先前接受過治療（PTP）和先前未接受過治療（PUP）人群中抑制物發(fā)生率均較低，PTP人群的抑制物發(fā)生率低至0.15%。

中國血友病協(xié)作組組長(zhǎng)、 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 血栓與止血診療中心主任楊仁池教授稱，“采用基因重組因子VIII進(jìn)行預(yù)防治療（持續(xù)替代治療）是當(dāng)前國際上推薦的血友病治療方案。目前，第三代全長(zhǎng)鏈基因重組因子VIII已擁有超過12年的全球使用經(jīng)驗(yàn)，其能夠有效控制出血，并且沒有 血源 性 感染 風(fēng)險(xiǎn)，為患者防止關(guān)節(jié)病變，避免殘疾。在我國，我們建議嚴(yán)重血友病A患者每劑每公斤體重20-40個(gè)單位，每周2-3次，將血漿凝血因子水平維持在1%以上。但遺憾的是，受制于當(dāng)前重組因子VIII的醫(yī)保政策限制，預(yù)防治療（持續(xù)替代治療）目前還未能普及，我國患者主要采取的還是按需治療（出血時(shí)替代治療）。 ”

華中科技大學(xué)附屬 同濟(jì)醫(yī)院 兒童血液病科主任胡群教授對(duì)于血友病預(yù)防治療（持續(xù)替代治療）難以推廣的現(xiàn)狀表示十分惋惜，“中國醫(yī)保目錄對(duì)于基因重組因子VIII的報(bào)銷需在兩重限制下。按照規(guī)定，基 因重組因子VIII只能在醫(yī)院沒有血源性藥物和患者嚴(yán)重出血時(shí)使用，這使得許多患者都無法承擔(dān)采用基因重組因子VIII進(jìn)行預(yù)防治療（持續(xù)替代治療）。同時(shí)，醫(yī)保對(duì)于兒童患者也沒有特殊的保護(hù)條款。這使得需要許多兒童患者錯(cuò)失了預(yù)防治療（持續(xù)替代治療）黃金時(shí)期，最終因關(guān)節(jié) 反復(fù)出血 落下終身殘疾。”

楊仁池教授補(bǔ)充說，“其實(shí)我們可以換個(gè)思路考慮問題，血友病始終是一種罕見病，患者人數(shù)有限，且重組因子VIII藥物目前已在乙類醫(yī)保目錄，因此取消對(duì)其的醫(yī)保限制對(duì)于醫(yī)保基金的影響實(shí)屬有限。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，患者如及早接受預(yù)防治療（持續(xù)替代治療），可降低殘疾率，還將節(jié)約政府醫(yī)保經(jīng)費(fèi)。”

采用基因重組因子VIII進(jìn)行預(yù)防治療（持續(xù)替代治療），可控制出血，避免因關(guān)節(jié)損傷而致殘，提高患者生活質(zhì)量

丁香園：何謂血友病的預(yù)防治療（持續(xù)替代治療）？目前我國推薦的預(yù)防治療（持續(xù)替代治療）方案是怎樣的？對(duì)于兒童患者，其治療策略與方案選擇上與成人相比有哪些不同與側(cè)重點(diǎn)？

楊仁池教授：預(yù)防治療（持續(xù)替代治療）要求患者在未發(fā)生出血的情況下，定期接受足劑量凝血因子注射。治療目標(biāo)是維持血漿凝血因子水平持續(xù)在1%以上，減少臨床出血和亞臨床出血風(fēng)險(xiǎn)，防止關(guān)節(jié)病變，最終避免殘疾。目前，我國推薦的預(yù)防治療（持續(xù)替代治療）的劑量為每劑20-40 IU/kg/次，注射次數(shù)為每周2-3次。

胡群教授：血友病的病因在于患者體內(nèi)缺少凝血因子，導(dǎo)致體內(nèi) 凝血障礙 ，所以我們就需要人為地給患者補(bǔ)充凝血因子。這就好比先天性甲狀腺功能減低的患者需要終身補(bǔ)充甲狀腺素一樣�；颊呷笔裁�，我們就給他盡早補(bǔ)上。早診早治對(duì)血友病患者而言，能夠盡可能降低其致殘率。我們常說兒童時(shí)期是治療血友病的關(guān)鍵時(shí)期，因此建議兒童患者應(yīng)及早采用足劑量的預(yù)防治療（持續(xù)替代治療），將年出血次數(shù)控制在3次以內(nèi)，保持關(guān)節(jié)的正常功能，預(yù)防殘疾，助力兒童患者健康成長(zhǎng)，使他們回歸正常的家庭和社會(huì)生活。

丁香園：據(jù)了解，抑制物發(fā)生是血友病治療過程中最嚴(yán)重的副反應(yīng)之一，請(qǐng)問抑制物對(duì)于血友病治療有哪些具體影響？在抑制物發(fā)生率方面，兒童患者與成人患者有何不同？

楊仁池教授：抑制物的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致治療效果大打折扣，甚至是治療藥物失效。針對(duì)產(chǎn)生抑制物的患者，不論是使用免疫耐受誘導(dǎo)治療去除抗體，還是選用旁路制劑，都不利于控制出血，也會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本次大會(huì)演講嘉賓Scott Dunkley博士在今天的會(huì)議中也有提及，有大樣本研究提示第三代全長(zhǎng)鏈基因重組因子VIII的抑制物發(fā)生率相對(duì)更低。

胡群教授：兒童血友病患者的治療需要格外關(guān)注是否有抑制物產(chǎn)生，兒童時(shí)期是抑制物產(chǎn)生的高危時(shí)期。產(chǎn)生抑制物是由于患者本身的基因突變，無論是凝血因子Ⅷ還是凝血因子Ⅸ缺乏，外來產(chǎn)品進(jìn)入體內(nèi)后等同于一個(gè)新的蛋白，會(huì)有產(chǎn)生抑制物的風(fēng)險(xiǎn)。在兒童時(shí)期的治療過程中，如果產(chǎn)生了抑制物，需要進(jìn)行抗抑制物的相關(guān)治療。但如果在前50個(gè)暴露日（這個(gè)過程大多在兒童時(shí)期）沒有產(chǎn)生抑制物，則后期產(chǎn)生抑制物的風(fēng)險(xiǎn)也大大降低。

丁香園：基因重組因子VIII是否是現(xiàn)有治療藥物中的優(yōu)選方案？不同的重組因子VIII在抑制物發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是否有區(qū)別？

胡群教授：基因重組因子VIII具有突出的關(guān)節(jié)保護(hù)作用，同時(shí)可規(guī)避血源感染風(fēng)險(xiǎn)，目前經(jīng)國際權(quán)威醫(yī)生組織指南推薦是兒童血友病預(yù)防治療重要選擇。

楊仁池教授：在今年的世界血友病聯(lián)盟中國大會(huì)上，會(huì)議特邀嘉賓Scott Dunkley博士特別針對(duì)不同重組因子VIII抑制物發(fā)生率的問題在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了討論，并提出不同重組因子VIII的抑制物發(fā)生率存在不同。目前，臨床研究到實(shí)際治療的數(shù)據(jù)一致顯示，第三代全長(zhǎng)鏈基因重組因子VIII在先前接受過治療（PTP）和先前未接受過治療（PUP）人群中抑制物發(fā)生率均較低，PTP人群的抑制物發(fā)生率低至0.15%。

呼吁政府取消對(duì)于重組因子VIII藥品的醫(yī)保限制，從而助推預(yù)防治療（持續(xù)替代治療）的普及

丁香園：目前我國預(yù)防治療（持續(xù)替代治療）的應(yīng)用情況如何？您認(rèn)為有哪些因素阻礙了預(yù)防治療（持續(xù)替代治療）的普及？

楊仁池教授：目前，預(yù)防治療（持續(xù)替代治療）在我國仍未得到普及，且采用預(yù)防治療（持續(xù)替代治療）的患者中大部分患者仍未采用足劑量的預(yù)防治療（持續(xù)替代治療）。我國超過30%的患者不治療或偶爾治療，僅有不足10%的患者接受規(guī)范治療，背后有幾點(diǎn)原因，包括醫(yī)患群體對(duì)預(yù)防治療（持續(xù)替代治療）的認(rèn)知率低，患者經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)保政策覆蓋比例有限。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國僅有3.7% 的患者家庭能夠完全負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。作為醫(yī)生，一方面需要反復(fù)向醫(yī)生和患者強(qiáng)調(diào)預(yù)防治療（持續(xù)替代治療）的重要性，另一方面也希望政府能夠盡早取消醫(yī)保對(duì)于重組因子VIII的限制，從根本上幫助患者接受治療，才能真正推動(dòng)預(yù)防治療（持續(xù)替代治療）方案的普及。

胡群教授：另一方面，預(yù)防治療（持續(xù)替代治療）要求的注射次數(shù)比較頻繁，有些患者嫌疼嫌麻煩，同時(shí)靜脈注射重組因子VIII存在痛感，很多兒童患者對(duì)此十分抗拒，所以沒能堅(jiān)持注射。但好消息是，中效基因重組因子VIII目前已在國外上市；長(zhǎng)效基因重組因子VIII已經(jīng)進(jìn)入臨床試驗(yàn)，并獲得預(yù)期的療效，相信不久的未來就能造福中國患者。中、長(zhǎng)效基因重組因子VIII能夠有效規(guī)避頻繁注射的不便利性，助推血友病預(yù)防治療（持續(xù)替代治療）的普及。